أثبتت الدراسات فعالية مثبطات عامل نخر الورم (Anti TNF) في علاج كثير من الأمراض المناعية المختلفة ومن بينها مرض كرون ومرض القولون التقرحي ومن أمثلتها
- الانفليكسيماب (Infliximab)
- اداليميوماب (Adalimumab)
- سيرتوليزوماب (Certolimumab)
- جوليميوماب (Golimumab)
مرض كرون :
تستخدم مثبطات عامل نخر الورم في حالة نشاط المرض من الدرجة المتوسطة والشديدة وأيضا أثبتت فعاليتها في التحكم وقفل النواسير الجلدية المعوية وكذلك النواسير المحيطة بمنطقة فتحة الشرج.
بنيت دراسة كبرى باسم (ACCENT) أن المرضى الذين استجابوا للجرعة الأولية من دواء الأنفلكسيماب بالأرجح سيستجيبون للمرض (خمود المرض) مع إيقاف أدوية الستيرويد (1)
وكما بينت دراسة أخرى باسم (SONIC) (2) أن استخدام مثبطات عامل نخر الورم (Anti – TNF) مع دواء الازاثيوبرين (azathioprine) لمرض كرون في حالة نشاط المرض من الدرجة المتوسطة والشديدة قد يكون أكثر فعالية من استخدامها بمفردها.
مرض القولون التقرحي :
إن استخدام مثبطات عامل نخر الورم (Anti – TNF) أدت إلى نتائج إيجابية عند مرضى القولون التقرحي مثل الدراسة الكبرى (ACT) حيث أثبتت فعالية دواء الإنفليكسيماب وأرجحية فعاليته مقارنة بمن لم يأخذ العلاج . (3)
وهناك حوالي أربعين بالمئة من المرضى لا يستجيبون لهذه الأدوية أو يفقدون الاستجابة لها بمرور الوقت وبناء على توصيات تورنتو (4) لعلاج مرضى التهابات الأمعاء التي تنص على استخدام مثبطات عامل نخر الورم (Anti – TNF) بالإضافة إلى أدوية مثبطة للمناعة مثل دواء الازاثيوبرين (azathioprine) والميثوتركسات (methotrexate) لكي تقلل من تكوين الأجسام المضادة ضد مثبطات عامل نخر الورم (Anti – TNF) والتي من شأنها تقليل كفاءة عمل هذه الأدوية كما لوحظ أن المرضى الذين يستخدمون هذه الأدوية غالبا يستجيبون لها إلى حوالي ثلاث سنوات وهذا لا يعني أنها يجب أن توقف بعد هذه المدة وقد أثبتت دراسة مشهورة تسمى (UC – success) أن استخدام دواء الانفليكسيماب (Infliximab) مع دواء الازاثيوبرين (azathioprine) أكثر فعالية من استخدم أحد الدوائين بمفرده (5)، على العكس مع دواء اداليميوماب (Adalimumab) فلم تثبت الدراسة (The DIAMOND trial) جمع أدوية مثبطة المناعة دواء الازاثيوبرين (azathioprine) من تحسين النتائج أو زيادة الكفاءة.
المشابهات الحيوية (Biosimilars)
هو مصطلح مستخدم لوصف النسخ التي وُوفقَ عليها رسميًا من المنتجات الصيدلانية البيولوجية المبتكرة التي أدلت بها الشركة الراعية أو المخترعة بعد انتهاء براءة الاختراع والحصرية على المنتج المبتكر.
والمشابهات الحيوية هي نسخ مشابهة بشكل كبير بالنسخ السابقة وبنفس الفعالية .
وتمت دراسات للتأكد من فعالية هذه الأدوية والموافقة عليها من جمعية الغذاء والدواء ومثالاً وليس حصراً على هذه الدراسات (NOR – SWITCH) و (CT – P13 vs Infliximab for Crohn’s disease)
الانفليكسيماب - Infliximab :
يعطى على شكل حقن وريدية ويجب أن يكون تحت الإشراف الطبي في المستشفى ويعطى مع المحاليل الوريدية لمدة ساعتين إلى ثلاث ساعات وهذا الدواء يستخدم في كل من مرض كرون أو مرض القولون التقرحي يعطى بجرعة أولية على حسب وزن المريض 5 – 10 ملج /كجم خلال الأسابيع صفر ثم الثاني ثم السادس ثم كل أربعة إلى ثمانية أسابيع.
ومؤخراً اُعْتمِد الدواء ليعطى بحقنة تحت الجلد بجرعة ١٢٠ ملجم كل أسبوعين بناءً على نتائج الدراستين (LIBERTY – UC and LIBERTY – CD) وبإمكان المريض أن يحول من الإبر الوريدية إلى إبر تحت الجلد بأمان كما هو مثبت بدراسة (REMSWITCH study) . (7)
اداليميوماب - (Adalimumab) :
ويعطى بحقنة تحت الجلد وهذا الدواء يستخدم في كل من مرض كرون أو مرض القولون التقرحي الجرعة الأولية 160 ملجم ثم الجرعة الثاني ه 80 ملجم بعد أسبوعين ثم يعطى 40 ملجم كل أسبوعين .
سرتوليزوماب - سيمزيا (Certolizumab) :
ويعطى بحقنة تحت الجلد و هذا الدواء يستخدم في مرض كرون فقط ويعطى بجرعة أولية 400 ملج خلال الأسبوع صفر ثم الثاني ثم الرابع ثم كل أربعة أسابيع.
جوليميوماب - سيمبوني (Golimumab) :
ويعطى بحقنة تحت الجلد و هذا الدواء يستخدم في مرض القولون التقرحي فقط جرعة أولية 200 ملج وبعد أسبوعين 100 ملغ ثم 100 ملج كل 4 أسابيع .
الأعراض الجانبية لمثبطات عامل نخر الورم (Anti - TNF) :
لمثبطات عامل نخر الورم (Anti – TNF) العديد من الأعراض الجانبية (8) وتشمل:
- التهاب مكان الحقن التهاب الحقن الوريدي
- الأمراض العصبية (demyelinating disease)
- الفشل القلبي
- الأورام
ولكن يجب أن نأخذ بالاعتبار فوائد هذه الأدوية مقارنة بوجود الأعراض الجانبية للأدوية التقليدية لعلاج الأمراض المناعية مثل الستيرويد أو الازاثيوبرين والتي في بعض الأحيان تكون أكثر التهاب مكان الحقن ويكون على شكل ألم أو احمرار مكان الحقن وهذه غالبا تعالج بوضع كمادات باردة أو مسكنات للآلام
التهاب الحقن الوريدي وينقسم إلى نوعين:
- الحاد : ويحدث خلال ال24 ساعة من إعطاء الدواء الوريدي غالبا بين 10 دقائق – 4 ساعات
- المتأخر : ويحدث خلال يوم إلى 14 يوم من الحقن الوريدي وغالبا يحدث بعد 5 – 7 أيام
وهذه الالتهابات يمكن تجنبها بإعطاء المريض أدوية مضادات التحسس والباراسيتامول وتعطى عادة قبل الحقن الوريدي .
الأمراض العصبية (demyelinating disease)
والعلاقة بين هذه الأدوية والأمراض العصبية (demyelinating disease) يشتبه بحدوثها ولكن لم تؤكد حتى الآن فيجب عدم إعطاء مثبطات عامل نخر الورم (Anti – TNF) للمرضى الذين عندهم التصلب اللويحي ويجب توقيف هذه الأدوية مباشرة عند حصول أي أعراض عصبية مشتبه بها تغيير بالوعي ,عدم الاتزان أثناء المشي,خلل بالعصب السابع المرضى .
الأمراض القلبية:
المصابون بقصور بالقلب وعندهم التهاب القولون وهم بحاجة لاستخدام مثبطات عامل نخر الورم (Anti – TNF) يفضل استخدام أدوية بديلة خصوصا إذا كان القصور القلبي من الدرجة المتقدمة.
مرض السل وفيروس الكبد الوبائي ب:
مثبطات عامل نخر الورم (Anti – TNF) قد تزيد من الإصابة بمرض السل ,وأيضا تعمل على تنشيط السل الخامل والجدير بالذكر أن أعراض السل للمرضى الذين يستخدمون مثبطات عامل نخر الورم (Anti – TNF) تكون غالبًا من نوع السلال غير الرئوي ويكون منتشرًا من البداية عكس الذين لا يستخدمون هذه الأدوية المثبطة للمناعة
لذا يجب فحص المرضى لمعرفة ما إذا كان الشخص قد أصيب بالسل أو تعرض له أو عنده السل الخامل احتياطا لمنع تنشيطه قبل إعطاء دواء مثبطات عامل نخر الورم (Anti – TNF) من خلال:
- التاريخ المرضي والفحوصات السريرية وأيضًا عمل فحص السل الجلدي (PPD/TST)
- أو فحص الانترفيرون (IGRA)
- بالإضافة إلى عمل أشعة اكس للصدر
- كما يجب التأكد من عدم وجود التهاب الكبد الفيروسي (ب) الخامل قبل بدء العلاج بهذه الأدوية من خلال فحص الدم الخاص بالفيروس (ب) لما لهذه الأدوية من قدرة على تنشيط هذا الفيروس من خلال تثبيط المناعة.
مثبطات عامل نخر الورم (Anti - TNF) والإصابة بالأورام:
الأدلة والإثباتات العلمية متضاربة فيما يتعلق بعلاقة مثبطات عامل نخر الورم (Anti – TNF) وأورام الغدد اللمفاوية واللوكيميا وأورام الأعضاء الصلبة ومعظم الدراسات لم تؤكد علاقة أكيدة بين هذه الأدوية و زيادة نسبة الإصابة بالأورام، لكن هيئة الغذاء والأدوية الأمريكية (US – FDA) أصدرت بعض التنبيهات والتحذيرات بخصوص استخدام هذه الأدوية .
استخدام مثبطات عامل نخر الورم أثناء الحمل والرضاعة (Anti TNF):
الخبرة مع هذه الأدوية لعلاج أمراض التهاب الأمعاء (IBD) أثناء الحمل محدودة ولكنها مطمئنة، وبشكل عام تعتبر هذه الأدوية من المجموعة ب (category B) أثناء الحمل وبناء على توصيات تورنتو لعلاج مرضى التهابات الأمعاء (IBD) أثناء فترة الحمل فإن المرأة الحامل التي تأخذ هذه الأدوية أثناء الحمل من قبل تستمر عليها ولا توقفها خلال فترة الحمل
استخدام مثبطات عامل نخر الورم (Anti – TNF) أثناء الحمل
لم تثبت علاقتها بزيادة حالات نقص الوزن للمواليد وكذلك بسوء نتائج الحمل الانفليكسيماب (Infliximab) و اداليميوماب (Adalimumab) كلاهما ملائم أثناء فترة الإنجاب للرجل والمرأة ويصنف من خلال فترة الحمل والرضاعة وإذا كان مرضى التهابات الأمعاء (IBD) في حالة مستقرة من الزمن , والمرض من النوع البسيط إلى المتوسط ينصح بإيقاف هذه الأدوية مؤقتًا في الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل إلى ما بعد الولادة
- التطعيمات الحية (live vaccine) ينبغي عدم إعطائها للمولود بعد الولادة لاحتمالية تعرضه لدوائي الانفليكسيماب (Infliximab) و اداليميوماب (Adalimumab) أثناء الحمل إلى مدة ستة أشهر إلى سنة بعد الولادة . (9)
- أما التطعيمات الأخرى غير الحية فتعطى على حسب ما هو مجدول لها .
تحفيز الأجسام المضادة والأمراض المناعية:
هناك احتمالية تكوين أجسام مضادة لهذه الأدوية وبالتالي تقلل من عمل ومفعولها وحتى توقف فعالية الدواء والتغيير إلى دواء آخر من نفس المجموعة.
لكن هناك فرصه لإرجاع حقن الانفلكيسماب بعد فقد فعاليته لمرضى كرون بعد الجراحة كما لوحظ في الدراسة المسماة (REGAIN) (10) .
المصادر
1 – Maintenance infliximab for Crohn’s disease: the ACCENT I randomised trial,P1541 – 1549, MAY 04, 2002
2 – N Engl J Med 2010;362:1383 – 1395DOI: 10.1056/NEJMoa0904492
3 – ACT trail ,N Engl J Med 2005;353:2462 – 2476,DOI: 10.1056/NEJMoa050516
4 – BresslerB,et al.Gastroienterology.2015;148:1035 – 1058.e3
5 – UC – successdoi.org/10.1053/j.gastro.2013.10.052
6 – HindryckxP,etal.Drugs.2017;77:363 – 377
7 – REMSWITCH studyhttps://doi.org/10.1016/j.cgh.2022.08.011
8 – Tumor necrosis factor – alpha inhibitors: An overview of adverse effects – UpToDate
9 – https://www.ema.europa.eu/en/documents/dhpc/direct – healthcare – professional – communication – dhpc – infliximab – remicade – flixabi – inflectra – remsima – and – zessly – use – live – vaccines – infants – exposed – utero – or – during – breastfeeding_en.pdf
10 – REGAIN https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001842
