يعد انخفاض كتلة العظام وهشاشة العظام أمرًا شائعًا لدى المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الأمعاء (IBD) [20-50٪). تشمل العوامل المساهمة في زيادة نسبة هشاشة العظام الالتهاب المزمن، والعلاج بالكورتيكوستيرويد، وأمراض الأمعاء الدقيقة واسعة النطاق أو الاستئصال، والعمر، والتدخين، وانخفاض النشاط البدني، ونقص التغذية.
يعتمد تشخيص هشاشة العظام لدى البالغين على تقييم كثافة المعادن في العظام (BMD) عن طريق قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DEXA)، حيث يتم تعريف هشاشة العظام على أنها قيمة كثافة المعادن بالعظام لا تقل عن 2.5 انحراف معياري أقل من متوسط كثافة المعادن بالعظام للشباب البالغين الأصحاء.
إن التصوير المقطعي المحوسب للبطن [CT] الذي يتم إجراؤه بالمصادفة لأي قادر على قياس كثافة المعادن في العمود الفقري القطني بدقة وبالتالي يمكن مراجعته لاستبعاد هشاشة العظام.
لا تختلف توصيات الفحص لمرضى الأمعاء الالتهابية عن تلك الخاصة بعامة السكان وتعتمد على عوامل الخطر مثل حالة ما بعد انقطاع الطمث، والعلاج المستمر بالكورتيكوستيرويدات، والاستخدام التراكمي للكورتيكوستيرويدات لمدة تزيد عن 3 أشهر، وتاريخ الإصابة بكسور منخفضة الصدمة، والعمر.
يوصى بإجراء فحوصات DEXA السنوية لدى أولئك الذين يتلقون الكورتيكوستيرويدات على المدى الطويل، خاصة في سياق عوامل الخطر، عندما تقترب درجة T من درجة العلاج [T <−1.5] باستخدام دواء البايفوسفونيت .
تحدد هشاشة العظام المرضى المعرضين لخطر أعلى من المتوسط للإصابة بكسور العمود الفقري والعظام الطويلة الطرفية لذلك يجب أن يتلقوا العلاج، حيث أن خطر الكسر يزيد بحوالي ضعفين لكل انخفاض في الانحراف المعياري في كثافة المعادن بالعظام أقل من متوسط السكان.
تم تسجيل حالات كسور في العمود الفقري لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض كثافة العظام والأشخاص الذين لديهم كثافة عظام طبيعية، مما يتحدى المفهوم السائد بأن هشاشة العظام هي عامل الخطر الرئيسي لكسور العمود الفقري لدى المرضى الصغار الذين يعانون من مرض التهاب الأمعاء. حيث لا يوجد ارتباط خطي بين كثافة العظام القطنية وخطر الكسر التلقائي لذلك فإن أقوى مؤشر للكسر في المستقبل هو كسر سابق في العمود الفقري.
التاريخ الطبيعي والمرضية
عند قياس كثافة العظام بواسطة مسح DEXA، تكون كثافة عظام العمود الفقري القطني منخفضة بشكل كبير في غالبية المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الأمعاء وهم في الغالب المرضى الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و40 عاما؛ حيث يعاني 40-50% من جميع المرضى المشخصين بأمراض الأمعاء الالتهابية من قلة العظام، بين درجتي T <-1و > −2.5.
تبلغ نسبة هشاشة العظام لدى مرضى التهاب الأمعاء من 5-37%، لكن يمكن لنسبة كبيرة من مرضى التهاب الأمعاء (IBD) إعادة كثافة عظامهم إلى طبيعتها بعد 3 سنوات من استقرار المرض لديهم.
العلاج
ينبغي للمرضى الذين يعانون من انخفاض كثافة المعادن في العظام و / أو وجود عوامل الخطر الإضافية تلقي العلاج.
لذلك يجب تقليل التعرض للعوامل المعروفة بأنها تزيد من فقدان العظام و/أو الكسر محدودًا بشكل كبير. هناك تدابير وقائية مثل حمل الوزن أو تمارين المقاومة، والتدخين والإقلاع عن الكحول، والحفاظ على الكالسيوم الغذائي الكافي [1 جم/يومياً] سواءً من النظام الغذائي أو المكملات الغذائية يمكنها من تقليل نسبة هشاشة العظام.
يجب الحفاظ على فيتامين د ضمن النطاق الموصى به؛ وهذا يتطلب عادة مكملات بجرعة 1000 وحدة دولية [25 ميكروغرام] يوميًا، أو جرعة أعلى إذا كان هناك نقص معروف في فيتامين د. يجب إعطاء مكملات الكالسيوم الإضافية فقط إذا كان الكالسيوم الغذائي أقل من 800 ملغم / يوم. العلاج بمكملات الكالسيوم يكون بجرعة 500-1000 ملغم/يوم وفيتامين د بجرعة (800-1000 وحدة دولية/يوم) وذلك يزيد من كثافة العظام لدى المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الأمعاء.
أظهرت دراسة كبيرة حديثة تم عملها على مرض كرونز أن السيطرة الصارمة على نشاط المرض وتناول مكملات الكالسيوم وفيتامين د ارتبطت بزيادة سنوية متوسطة في كثافة المعادن بالعظام بنسبة 0.76٪ على مدى 4 سنوات. لكن لم يتم إثبات قيمة تناول مكملات الكالسيوم وفيتامين د في الوقاية من الكسور في المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الأمعاء (IBD)، على الرغم من فعاليته في علاج هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث أو هشاشة العظام الناجمة عن الستيرويد.
ان الأدلة على العلاج والوقاية من هشاشة العظام لدى المرضى الصغار المصابين بأمراض الأمعاء الالتهابية محدودة. حيث يجب علاج جميع المرضى الذين يعانون من نشاط بالمرض باستمرار وفقًا للمبادئ التوجيهية بالعلاج المثبط للمناعة [الثيوبورين، مضادات الإنتغرين، مضادات TNF] لتجنب العلاج بالستيرويد لفترة طويلة وتفاقم النشاط الالتهابي، من أجل منع فقدان العظام.
هناك أدوية حديثة لعلاج هشاشة العظام مثل تيريباراتيد، أو سترونتيوم رانيت، أو دينوسوماب يجب دراستها بأثر رجعي في المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الأمعاء (IBD) قبل التوصية باستخدامها. حيث أظهرت البيانات الحديثة زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين عولجوا برانيلات السترونتيوم. عند وصول مريض الأمعاء الالتهابية الى درجة هشاشة العظام الشديدة فيجب تحويل الى مختص في هشاشة العظام .
المصادر
ECCO Guideline/Consensus Paper
Journal of Crohn’s and Colitis, 2016, 239–254 doi:10.1093/ecco-jcc/jjv213 Advance Access publication November 27, 2015 ECCO Guideline/Consensus Paper
The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease
عبدالله محمد هبدالله الشهراني
زمالة أمراض الجهاز الهضمي و الكبد بمستشفى عسير المركزي المستوى الثاني
